Den Haag – De gezondheidszorg Curaçao, Aruba en Sint Maarten is niet overeind te houden als de regeringen noodzakelijke besluiten voor zich uit blijven schuiven. Dat kan worden opgemaakt uit een beschouwing van het College financieel toezicht die vandaag aan de Tweede Kamer is aangeboden.
De zorgstelsels van de drie landen zijn nu al veel te duur en zullen mede door toedoen van de vergrijzing van de bevolkingen op termijn niet meer te betalen zijn. Inwoners gaan te makkelijk naar de huisarts en er wordt te makkelijk doorverwezen naar specialisten waardoor er sprake is van ‘overconsumptie’ van medische zorg.
De zorguitgaven op Curaçao behoren met een percentage van 13,4 van het bbp tot de hoogste in de wereld.
Beschouwing zorgfondsen Curaçao, Aruba en Sint Maarten
De oorsprong van de zorgstelsels van Curaçao, Aruba en Sint Maarten ligt in de periode van de Nederlandse Antillen. Vanwege de financiële onhoudbaarheid hebben Curaçao en Aruba hun stelsels hervormd. Aruba deed dat in 2001, Curaçao in 2013. Beide landen kennen nu een vorm van algemene ziektekostenverzekering. Sint Maarten voerde nog geen hervormingen door in het Nederlands Antilliaanse stelsel, maar heeft wel dit voornemen.
Kostenbeheersing was voor Curaçao en Aruba een van de overwegingen om het Nederlands Antilliaanse stelsel te hervormen tot een algemene ziektekostenverzekering. Om dit te bereiken, zouden de uitvoerders van de fondsen actiever kunnen sturen door het afsluiten van zorgcontracten met de uitvoerders van de zorg. Dit moest leiden tot verbetering van de doelmatigheid. Met name de huisartsen in de eerstelijnszorg zouden een poortwachtersrol krijgen bij doorverwijzing naar dure tweedelijnszorg.
Het Nederlands Antilliaanse stelsel bestond uit verschillende groepen verzekerden met verschillende dekking en premiebijdragen. Door de groepen verzekerden samen te voegen en de verzekeringspakketten en de premieafdracht te uniformeren moesten schaalvoordelen kunnen worden gerealiseerd bij het administratieve beheer van de fondsen. Voorheen onverzekerden, onder andere door een hoog gezondheidsrisico, werden toegelaten tot de kring der verzekerden.
Een verschil tussen Curaçao en Aruba is dat in Curaçao het na de hervorming nog steeds mogelijk is om particulier verzekerd te zijn. De zorgfondsen van Sint Maarten laten sinds 2010 jaarlijks tekorten zien, opgeteld tot bijna ANG 350 miljoen in 2022. De overwegingen om het stelsel te hervormen naar een algemene ziektekostenverzekering, waarin de afzonderlijke fondsen en groepen verzekerden worden samengevoegd, zijn overeenkomstig de afwegingen die door Curaçao en Aruba zijn gemaakt.
In de jaren voorafgaand aan de hervorming van het zorgstelsel hadden de zorgfondsen van Curaçao en Aruba forse financiële tekorten. In Curaçao waren deze in 2011 en 2012 opgelopen tot 1,4 procent van het bbp, in Aruba was dit in 1995 en 1996 bijna 5 procent van het bbp. Na de hervormingen kwam er verbetering in de financiële situatie van de zorgfondsen in zowel Curaçao als Aruba.
Dit werd in belangrijke mate bereikt door het verhogen van de inkomsten. Enerzijds door verhoging van de premieheffing op het werknemersloon en anderzijds door verhoging van financiële dekking uit de algemene middelen. Zo verhoogde Curaçao het inkomensafhankelijk premiepercentage met 4,9 procentpunt naar 13,4 in 2013. De premieloongrens werd van bijna ANG 60.000 in 2012 verhoogd naar ANG 150.000 in 2015.
De dekking uit de algemene middelen, de landsbijdrage in de begroting, steeg in Curaçao van 4,5 procent van het bbp in 2014 naar 5,8 procent van het bbp in 2019. Aruba verhoogde de inkomensafhankelijke zorgpremie ten opzichte van voor de hervorming met per saldo ongeveer 5 procentpunt tot 10,5 procent in 2019. De dekking uit de algemene middelen nam sinds de invoering van een bestemmingsheffing in 2014 toe met bijna AWG 80 miljoen, 1,2 procent bbp (2019).
Het aandeel van de totale zorgkosten in het bbp bedroeg voor Curaçao in 2014 13,4 procent van het bbp. Voor Aruba was dit in 2015 9,0 procent van het bbp. Beide landen komen daarmee zowel boven het gemiddelde van de Caribische regio van 6,8 procent als boven het gemiddelde van 7,8 procent van hoge-inkomenslanden uit.
De zorguitgaven per hoofd van de bevolking in beide landen zijn op een vergelijkbaar niveau. Met het percentage van 13,4 van het bbp behoort Curaçao tot de hoogste in de wereld. Van Sint Maarten zijn geen zorgrekeningen beschikbaar. Naar schatting geeft Sint Maarten tussen de 8 en 8,5 procent van het bbp aan zorg uit.
De verklaring voor de aanhoudend hoge zorguitgaven is voor een groot deel voor Curaçao en Aruba dezelfde. Bij de wijze van financiering van de zorg speelt de eigen bijdrage een ondergeschikte rol, waardoor het kostenbewustzijn bij de zorgconsumenten gering is. Samen met een onvoldoende restrictieve regulering van de zorgcapaciteit, leidt dit tot overconsumptie van medische zorg, geneesmiddelen en laboratoriumdiensten. De poortwachtersrol van huisartsen is in beide landen niet van de grond gekomen.
Aruba en Curaçao behoren tot de groep landen met een hoge prevalentie van diabetes in combinatie met overgewicht. Beleid gericht op preventie en gezondheidsbewustzijn ontbreekt in de landen. De zorguitgaven zijn ook toegenomen, doordat de bevolkingen van beide landen de laatste twee decennia sterk zijn vergrijsd. Ook onder de bevolking van Sint Maarten komt overgewicht (70 procent) en diabetes (30 procent) veel voor. Sint Maarten heeft een relatief jonge bevolking, maar ook die zal de komende decennia vergrijzen. Daarnaast spelen ook in de zorg, onder andere de ziekenhuiszorg, de nadelen van de beperkte omvang van de bevolkingen een rol.
De zorguitgaven zijn hoog en zullen, mede als gevolg van de vergrijzing structureel stijgen als het beleid niet wordt gewijzigd. De zorgfondsen van Aruba en Curaçao zijn niet op het duurzame pad dat de hervormers voor ogen hadden. Overproductie en -consumptie zijn onvoldoende ingedamd. Ad hoc beheersmaatregelen om de kosten terug te dringen worden met wisselend succes uitgevoerd en begrote financiële resultaten worden niet gehaald, en zijn bovendien gedeeltelijk incidenteel.
Het nemen van ad hoc beheersmaatregelen om acute financiële tekorten te voorkomen, zet de organisatie van de zorg onder grote druk. Dit verlaagt de kans van slagen. Huidige financiële knelpunten worden naar toekomstige jaren doorgeschoven. Het uitstellen door Curaçao van een passend antwoord op de problematiek bij het CMC, met oplopende financiële tekorten sinds het ziekenhuis is geopend in 2019, en de substitutie van gepatenteerde voor generieke medicijnen in beide landen zijn tekenend voor de besluitvaardigheid.
Omdat de landen een scheve inkomensverdelingen hebben, leunt de financiering van het zorgstelsel zwaar op de solidariteit van een relatief kleine groep hoge-inkomenstrekkers, die geconcentreerd is in een klein aantal bedrijfstakken in de private sector. De economische basis van de premieheffing voor financiering van de zorg is daardoor fragiel. Aruba heeft een verdere toename van de premiedruk op het arbeidsinkomen voorkomen met uitbreiding van de financiering uit indirecte belastingbaten.
Toekomst van de financiële houdbaarheid van de zorg
De landen hebben op de langere termijn te maken met gemiddeld een lage reële economische groei van circa 1 procent per jaar. De jaarlijkse gemiddelde medische kosten stijgen sneller dan het consumentenprijsindexcijfer. Dit betekent dat er een tendens is dat over langere periode een steeds groter deel van het bbp aan zorg wordt besteed.
Volgens de meest recente beschikbare prognoses zullen Curaçao en Aruba de komende jaren verder vergrijzen. Tussen 2035 en 2040 wordt de vergrijzingspiek verwacht. Voor Sint Maarten ligt dat moment later in de tijd. Vergrijzing van de bevolking leidt tot verdere druk op de zorguitgaven.
Dit toekomstperspectief en een fragiele uitgangssituatie geven aan dat Curaçao en Aruba aan de vooravond van een volgende fase van hervorming van de zorg staan. De landen staan daarbij voor de keuze voor een doelmatiger afstemming van productie en consumptie van zorg, een verkleining van het voorzieningenpakket en, waarvan weliswaar op kortere termijn geen grote impact mag worden verwacht, het vergroten van het gezondheidsbewustzijn van de bevolking.
Gezien de hoge zorguitgaven en het fragiele uitgangspunt en de toekomstige toenemende druk van de zorguitgaven op het besteedbare inkomen, is de doelstelling van een houdbaar zorgstelsel gebaat bij fundamentele hervorming. Daarmee kan worden voorkomen dat de organisatie van het stelsel voortdurend onder druk staat van relatief kleine opeenvolgende veranderingen, die ten kost e gaan van de aandacht voor zorg. De lessen van de hervormingsgeschiedenissen van Curaçao en Aruba dienen hierbij te worden betrokken. De hervorming van de zorgstelsels is onderdeel van de Landspakketten. De hervormingen die in dat kader worden voorbereid zullen laten zien welk pad naar duurzame zorgstelsels de hervormers voor ogen hebben.
Klik HIER voor de halfjaarrapportage van het Cft