Ombudsman: Zorgverzekeringskantoor Bonaire handelde niet behoorlijk

Kralendijk – Het zorgverzekeringskantoor (ZVK) op Bonaire is door Nationale ombudsman Reinier van Zutphen op de vingers getikt omdat het een verzekerde burger niet behoorlijk heeft behandeld bij de afwikkeling van een claim voor gemaakte medische kosten. De ombudsman concludeert dat het ZKV de betrokkene “in eerste instantie geen eerlijke kans heeft gegeven.” Het ZVK valt rechtstreeks onder het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Het ZVK weigerde de nazorgkosten (217,90 euro) te vergoeden voor de verzekerde, die na twee operaties in dezelfde kliniek klachten bleef houden. De twee operaties werden wel vergoed. De verzekerde kreeg geen reactie op een e-mail en ook lukte het niet de kwestie met het ZVK te bespreken. De betrokkene diende vervolgens een klacht in bij de Nationale ombudsman.

Geen fair play

Het ZVK wilde, zo bleek uit onderzoek van de ombudsman, de kosten voor de nazorg niet vergoeden omdat hiervoor vooraf geen nieuwe aanvraag met een offerte voor was ingediend. De verzekerde kon echter nog geen offerte overleggen omdat de arts nog niet wist welke nazorgbehandeling nodig was.

“De Nationale ombudsman heeft de klacht getoetst aan de behoorlijkheidsvereiste van fair play. Bij deze klacht betekent dit dat het ZVK bij een onvolledige aanvraag de verzekerde eerst de kans moet geven om ontbrekende informatie aan te leveren. En pas daarna een beslissing mag nemen om de aanvraag af te wijzen. De Nationale ombudsman vindt dat het ZVK deze burger geen kans heeft gegeven om de ontbrekende informatie alsnog aan te leveren. En ook had het ZVK de verzekerde moeten informeren over de mogelijkheid van bezwaar en beroep.”

Toch vergoed

De minister van VWS heeft na over de kwestie te zijn geïnformeerd, geconcludeerd dat sprake was van een onvoorziene situatie. Daarom heeft de verzekerde alsnog het bedrag van de nazorg vergoed gekregen.

Het ZVK is een unit van de Rijksdienst Caribisch Nederland en valt onder het ministerie van VWS. Het ZVK is verantwoordelijk voor de uitvoering van de zorgverzekering op Bonaire, Sint Eustatius en Saba. Als een verzekerde zorg wil afnemen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder moet vooraf door zijn huisarts of specialist toestemming worden gevraagd aan het ZVK. Als de verzekerde toestemming heeft gekregen en van de zorg gebruikmaakt, kan deze de factuur van de zorgaanbieder bij het ZVK indienen. De factuur wordt door het ZVK gecontroleerd. Daarna wordt de vergoeding geheel of gedeeltelijk uitbetaald aan de verzekerde. Sinds 1 januari 2021 is het ZVK opgegaan in Zorg en Jeugd Caribisch Nederland (ZJCN). ZJCN is ontstaan door samenvoeging van het Zorgverzekeringskantoor (ZVK) en Jeugdzorg en Gezinsvoogdij (JGCN).

Lees hier het gehele rapport van de Nationale ombudsman

Bericht delen
Share on whatsapp
WhatsApp
Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn

Advertentie

error: Deze inhoud mag niet gekopieerd worden.